Facebook
REGISTRÁCIA
Mám záujem
o tlačené materiály
Poradňa
Odber Prémium
o 30 % viac buniek
Program podpory
pri transplantácii pupočníkovej krvi
Rozhovor s prof. Colinom McGuckinom
v TA3
Pupočníková krv zo Slovenska
použitá na liečbu
Prednášky
o pupočníkovej krvi

 

Registrácia
Ak plánujete pôrod v Bratislave, zaregistrujte sa prostredníctvom
tohto formulára.
Ak plánujete pôrod mimo Bratislavy, kliknite prosím sem

Polia označené hviezdičkou sú povinné!

Na prípadné chyby pri vyplňovaní budete upozornení. Správne a kompletné vyplnenie registračného formulára je zárukou bezchybného a rýchleho spracovania údajov. Táto registrácia je nezáväzná. Po vyplnení a odoslaní registrácie Vám obratom zašleme poštou kompletné materiály a informácie o ďalšom postupe.

ÚDAJE O MATKE
Priezvisko*:


Meno*:


Titul:


Korešpondenčná adresa* (Ulica, číslo):


Mesto/obec*:


PSČ* (### ##):


Telefón* (####/######):


e-mailová adresa*:


Dátum narodenia matky* (dd.mm.rrrr):


Ak máte iné ako jednopočetné tehotenstvo (napr. čakáte dvojičky a podobne) vyznačte to, prosím, na tomto mieste


Ak ste už využili naše služby (ste naším klientom) vyznačte to, prosím, na tomto mieste


Predpokladaná pôrodnica*:


Predpokladaný pôrodník:



Spôsob platby:



Rozhodli ste sa zaregistrovať na odber pupočníkovej krvi.
Ktorý informačný zdroj bol pre Vás ten rozhodujúci?




















Údaje o partnerovi
Priezvisko:


Meno:


Telefón:


Poznámka:



Oboznámila som sa s pravidlami ochrany súkromia*
Typ odberu* (viac informácií):