Ak plánujete pôrod v Bratislave, zaregistrujte sa prostredníctvom tohto formulára.
Ak plánujete pôrod mimo Bratislavy, kliknite prosím sem 
Polia označené hviezdičkou sú povinné! Na prípadné chyby pri vyplňovaní budete upozornení. Správne a kompletné vyplnenie registračného formulára je zárukou bezchybného a rýchleho spracovania údajov. Táto registrácia je nezáväzná. Po vyplnení a odoslaní registrácie Vám obratom zašleme poštou kompletné materiály a informácie o ďalšom postupe. |
|
|
ÚDAJE O MATKE |
| Priezvisko*: |
|
|
Meno*: |
|
|
Titul: |
|
|
Korešpondenčná adresa* (Ulica, číslo): |
|
| Mesto/obec*: |
|
|
PSČ*: |
|
|
Telefón*: |
|
|
e-mailová adresa*: |
|
| Dátum narodenia matky* (dd.mm.rrrr): |
|
|
Ak máte iné ako jednopočetné tehotenstvo (napr. čakáte dvojičky a podobne) vyznačte to, prosím, na tomto mieste |
|
| Ak ste už využili naše služby (ste naším klientom) vyznačte to, prosím, na tomto mieste |
|
| Predpokladaná pôrodnica*: |
|
| Predpokladaný pôrodník: |
|
| Spôsob platby: |
|
Rozhodli ste sa zaregistrovať na odber pupočníkovej krvi.
Ktorý informačný zdroj bol pre Vás ten rozhodujúci? |
|
| Od lekára – gynekológa priezvisko: |
|
| Od zdravotnej sestry u gynekológa priezvisko: |
|
| Od pediatra priezvisko: |
|
|
Údaje o partnerovi |
| Priezvisko: |
|
| Meno: |
|
| Telefón: |
|
| Poznámka: |
|
| Oboznámila som sa s pravidlami ochrany súkromia* |
